Dotačný program Mestskej časti Košice – Západ
TERASA 50
Žiadosť o dotáciu	

Číslo a názov podprogramu (označte podprogram, v ktorom sa uchádzate o dotáciu)	
     KULTÚRA	    VZDELÁVANIE	      ŠPORT	      SPOTs	
Názov projektu	Číslo projektu (nevypĺňajte)	

Žiadateľ /Organizátor	
Názov organizácie		
Právna forma organizácie		
IČO		
DIČ		
Štatutárny zástupca 
(meno, priezvisko, titul, funkcia)		
Sídlo/Adresa
(ulica a číslo, PSČ, mesto)		
Telefónne číslo		
E - mail		
Webstránka		
Číslo účtu a kód banky, 
názov a adresa banky		
Koordinátor projektu
(meno, priezvisko, titul, telefón a e-mail)		
Stručný popis zamerania, činnosti a histórie žiadateľa	

	

Informácia o partnerskom subjekte (meno/názov a adresa partnera)	
Meno/názov partnera		
Adresa partnera (ulica a číslo, PSČ, mesto)		
Kontaktná osoba v partnerskom subjekte (meno a priezvisko, telefón/mobil, e-mail)	

Vyhlásenie partnera o partnerstve	Podpis partnera	
Oboznámil som s návrhom predkladaného projektu a súhlasím s ním.		
Trvanie projektu
dátum začiatku (najskôr 1.6.2012) a konca (najneskôr 31.12.2012) realizácie projektu		
Miesto realizácie projektu
(uveďte konkrétne miesto realizácie projektu)		
Stručná charakteristika projektu (max. 10 riadkov)	

	
Ciele projektu	

	
Program podujatia/Harmonogram aktivít	
Dátum	Názov aktivity	Krátky opis aktivity (max 100 znakov vrátane medzier)	
Od 	Do			

				

Cieľové skupiny projektu	

	
Plánovaná propagácia projektu	

	
Indikátory	
Predpokladaný počet divákov/účastníkov podujatia		
Počet výstupov (publikácie, propagačné materiály a iné)		

Predpokladaný rozpočet projektu	
Rozpočet na projekt v EUR	Požadovaná dotácia z programu TERASA 50
	Z iných zdrojov (definovať zdroj)
	Celkový rozpočet projektu

Detailný predpokladaný rozpočet projektu	
Položka	Program TERASA 50
EUR	Iné zdroje
EUR	Spolu
EUR	

				
				
SPOLU				

Prehlasujeme, že údaje uvedené v žiadosti o dotáciu sú pravdivé, presné a úplné. Zároveň udeľujeme súhlas so spracovaním a uchovávaním osobných údajov pre účely hodnotenia žiadostí v rámci Dotačného programu Mestskej časti Košice – Západ TERASA 50.	
Dátum a podpis osoby zodpovednej za projekt   (koordinátora projektu)	Dátum a podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa	Odtlačok pečiatky žiadateľa	
			
Osobné údaje uvedené v tejto žiadosti budú spracované Miestnym úradom Mestskej časti Košice – Západ, Trieda SNP 39, 040 11 Košice v súlade so zákonom 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov na účel poskytnutia dotácií podľa zákona 583/2004 Z.z. o rozpočtových pravidlách územnej samosprávy a o zmene a doplnení niektorých zákonov a podľa VZN Mestskej časti Košice – Západ o poskytovaní dotácií Mestskou časťou Košice – Západ.