Príloha č. 1 Formulár žiadosti o poskytnutie dotácie

Žiadosť o poskytnutie dotácie z rozpočtu  Mestskej časti Košice-Západ  na  rok ......... 	
	
Názov organizácie :		
Adresa sídla žiadateľa (ulica, číslo, PSČ, obec):		
Právna forma žiadateľa:		
IČO žiadateľa:		
Štatutárny orgán žiadateľa (meno a priezvisko, funkcia) :		
Kontakt - štatutár/ zodpovedný zamestnanec (meno, priezvisko, telefónne číslo, email):		
Bankové spojenie (IBAN):		
Predpokladané celkové náklady v €:		
Výška požadovanej dotácie v €:		
Informácia o poskytnutí dotácie v období 12 mesiacov pred podaním žiadosti; bola poskytnutá/nebola poskytnutá, v akej výške v €*:
*hodiace sa vyznačiť	
Účel použitia dotácie:	
Druh výdavku (napr. materiál,  občerstvenie, ceny)  :	
Termín a miesto realizácie účelu :	
Žiadateľ čestne vyhlasuje, že organizácia, ktorú je splnomocnený zastupovať, nie je v likvidácii alebo v konkurznom konaní a neeviduje žiaden záväzok po lehote splatnosti voči Mestu Košice a nemá podľa zákona č. 91/2016 Z. z. o trestnej zodpovednosti právnických osôb a o zmene a doplnení niektorých zákonov právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie.
Žiadateľ potvrdzuje,  že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.

Povinná príloha: Doklad o  bankovom účte  (zmluva alebo potvrdenie, prípadne bankový výpis) 

                                                                                                                           ..............................................................
                                                                                     Dátum,  podpis  a pečiatka žiadateľa